Страница 3 из 8
Приложение № 1
к Положению «О порядке назначения,
выплаты, индексации и перерасчета пенсии
за выслугу лет муниципальным служащим
муниципальной службы и лиц, замещавших
муниципальные должности муниципального
образования Ушаковский сельсовет
Шимановского района
В _______________________________________________________________________________________________
От _____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Адрес __________________________________________________________________________________________
_______________________________________________ Телефон ________________
Паспортные данные
Серия ________________________ дата выдачи _____________________________________________________
Номер ________________________ дата рождения __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Решением __________________сельского Совета народных депутатов «О государственной пенсии за выслугу лет муниципальным служащим муниципальной пенсии за выслугу лет муниципальным служащим муниципальной службы и выборным должностным лицам, в органах местного самоуправления ______________сельсовет» прошу назначить мне, замещавшему должность
_________________________________________________________________________
(наименование должности муниципальной службы, муниципальной должности) пенсию за выслугу лет к страховой части трудовой пенсии по старости либо трудовой пенсии по инвалидности.
При замещении должностей муниципальной службы, замещении муниципальной должности, а также при изменении страховой части трудовой пенсии по старости либо трудовой пенсии по инвалидности размера обязуюсь в месячный срок сообщить об этом в администрацию Ушаковского сельсовета.
Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в
_______________________________________________________________________
(отделение Сбербанка России, коммерческого банка)
N ______________ на мой текущий счет N __________________________________
(выплачивать через отделение связи N________________ по месту жительства).
К заявлению прилагаю:
1) справку о размере страховой части трудовой пенсии по старости либо трудовой пенсии по инвалидности
с указанием базовой и страховой частей трудовой пенсии
и срока ее назначения;
2) копию трудовой книжки;
3) другие документы, подтверждающие периоды работы (службы), включаемые в
стаж муниципальной службы:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
" ___ " ____________ г. _____________________
(подпись)
|