Страница 5 из 5
Приложение N 2
к Положению о признании помещения
жилым помещением, жилого помещения
непригодным для проживания и
многоквартирного дома аварийным и
подлежащим сносу, утвержденному
Постановлением Главы Ушаковского сельсовета
от 20.09.2018г. № 52
АКТ
обследования помещения
N ________________________ ___________________
(дата)
__________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования
населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Комиссия, назначенная постановлением Главы Ушаковского сельсовета от 20.09.2018г. №52 _____________________________________________________________,
(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решенияо созыве комиссии)
в составе председателя _________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии ___________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ___________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _______________________________
_____________________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения ____________________________
____________________________________________________________________________.
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия _______________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований ____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)
Рекомендации комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Заключение комиссии по результатам обследования помещения _________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;
д) другие материалы по решению комиссии.
Председатель комиссии
_____________________ ________________________________
(подпись) (ф.и.о.)
Члены межведомственной комиссии
_____________________ ________________________________
(подпись) (ф.и.о.)
_____________________ ________________________________
(подпись) (ф.и.о.)
_____________________ ________________________________
(подпись) (ф.и.о.)
_____________________ ________________________________
(подпись) (ф.и.о.)
|